Demenza di Alzheimer: cause, diagnosi e terapie. Ne parliamo con la Dott.ssa Claudia Scalise

DEMENZA DI ALZHEIMER

La sindrome di Alzheimer è una malattia complessa e variabile di cui la medicina si occupa da molti anni e, sebbene non sia stata trovata ancora una cura definitiva, passi da gigante sono stati fatti dalla ricerca per quanto concerne il rallentamento della progressione, l’assistenza al malato e la riabilitazione.  In Italia il numero dei pazienti affetti da demenza è stimato ad oltre 1.4 milioni, di cui 600mila con Alzheimer. Abbiamo parlato di questa sindrome con la Dott.ssa Claudia Scalise, Geriatra dell’Ospedale Israelitico e Direttrice Sanitaria del Poliambulatorio di Isola Tiberina

Dottoressa, cosa s’intende per demenza, ed in particolare per malattia di Alzheimer?

La demenza è una sindrome dovuta ad una malattia cerebrale su base organica, di natura cronica o progressiva, in cui è presente un disturbo di diverse funzioni corticali superiori (memoria, pensiero, orientamento, comprensione, capacità di calcolo e di apprendimento, linguaggio e giudizio) (Classificazione Internazionale delle Sindromi e dei Disturbi Psichici e Comportamentali, IC10). La prevalenza aumenta con l’età e risulta essere maggiore nelle donne.  Si ritiene che in poco più della metà dei soggetti che soffrono di demenza la causa sia di natura degenerativa (es: m. di Alzheimer, m. di Pick, demenza a corpi di Lewy), mentre la restante eziologia è di altra natura: vascolare, mista (degenerativa e vascolare), varia (es.: traumatica, tossica, tumorale, infettiva, da idrocefalo normoteso). Circa 50 milioni di persone nel mondo soffrono di una forma di demenza, di cui la più diffusa è l’Alzheimer, e questa cifra è destinata a triplicare entro il 2050. E’, quindi, una vera e propria epidemia silente, considerando che si verifica 1 nuovo caso ogni 4 secondi.  In Italia il numero dei pazienti affetti da demenza è stimato ad oltre 1.4 milioni, di cui 600mila con Alzheimer. L’aspettativa di vita varia dai 3 ai 9 anni dopo la diagnosi.

Quali sono i sintomi?

Parlando di Alzheimer, il sintomo più precoce consiste nel non ricordare eventi recenti. Può manifestarsi anomia (difficoltà a ricordare nomi di persone e/o di oggetti). I sintomi d’esordio sono subdoli e spesso attribuibili allo stress o ad una depressione del tono dell’umore, o semplicemente alla senescenza. Questa fase di pre-demenza è detta “mild cognitive impairment” (MCI). Nelle fasi lievi di malattia campanello d’allarme è la compromissione di una o più autonomia nelle attività strumentali della vita quotidiana (es.: gestione del denaro, fare la spesa, cucinare, guidare l’automobile, assumere i farmaci). Con il progredire della malattia vengono gradualmente compromesse anche le attività di base della vita quotidiana (es.: vestirsi, fare il bagno). Clinicamente, oltre al disturbo della memoria a breve si associa anche quella a lungo termine. Si può assistere a: disorientamento spazio-temporale e/o verso la persona, difficoltà nel linguaggio, nell’eseguire azioni, nella percezione (agnosia), nell’esecuzione di movimenti complessi (aprassia), cambiamenti di personalità, disturbi comportamentali (vagabondaggio, coazione a ripetere movimenti o azioni, reazioni incoerenti) e/o psichiatrici (confusione, aggressività, disinibizione, deliri, allucinazioni), incoordinazione motoria, incontinenza sfinteriale,  disturbi dell’alimentazione con progressiva totale perdita dell’autosufficienza nelle attività della vita quotidiana.

Da cosa è causata la malattia di Alzheimer?

Tra le cause vi è l’ereditarietà genetica, che rappresenta dal 49% al 79% dei casi. Circa lo 0.1% dei casi sono forme familiari autosomiche ad ereditarietà dominante e si manifestano prima dei 65 anni (Alzheimer giovanile). La maggior parte dei malati di Alzheimer non presenta ereditarietà dominante ed è definita sporadica. Tra i fattori di rischio, modificabili, si citano: stile di vita scorretto (es. sedentarietà), l’abitudine tabagica, alimentazione scorretta, diabete, obesità, ipertensione arteriosa, assunzione di alcolici, depressione, bassa scolarizzazione. L’Alzheimer conduce ad una progressiva morte della corteccia cerebrale, la sostanza grigia, a causa della deposizione di una sostanza (il beta amiloide) che si raggruppa a formare grovigli neurofibrillari e placche amiloidi visibili microscopicamente. Esiste anche un altro meccanismo patologico, considerando all’interno dei neuroni una proteina detta Tau, che se fosforilata in modo anomalo conduce all’accumulo di aggregati neurofibrillari. Altre ipotesi suggeriscono: l’associazione con il rame non ceruloplasminico nel sangue; il coinvolgimento di due virus della famiglia degli herpervirus (HHV-6A e HHV-7) che possono interagire con la rete genica neuronale, conducendo allo sviluppo di placche amiloidi e grovigli di proteina Tau; interessamento dopaminergico, in cui viene rilevata morte neuronale dopaminergica nell’area tegmentale ventrale del cervello. La malattia è, inoltre, accompagnata da una cospicua riduzione di acetilcolina, molecola che funge da neurotrasmettitore fondamentale per la comunicazione interneuronale. In generale, i neuroni perdono la capacità di smaltire sostanze derivate dal loro metabolismo, con loro accumulo e conseguente tossicità e morte neuronale. A livello macroscopico, si assiste ad una progressiva riduzione nel peso e nel volume cerebrale, dovuta all’atrofia corticale visibile con la diagnostica per immagini (es. TC, RMN cerebrale) come un allagamento dei solchi cerebrali che corrisponde ad un appiattimento delle circonvoluzioni.

Come fare diagnosi?

Sicuramente la clinica aiuta ad inquadrare il paziente ed è sostanziale per un orientamento diagnostico. Le neuroimaging, come la tomografia computerizzata (TC), la risonanza magnetica (RMN), la tomografia ad emissione di fotone singolo (SPECT) o la tomografia ad emissione di positroni (PET) cerebrale permettono al clinico di escludere altre patologie cerebrali, come neoplasia, ematoma subdurale o altri tipi di demenza. Il test principe è il Mini Mental State Examination (MMSE), test somministrabile ambulatorialmente, semplice e rapido, che indaga diverse sfere cognitive. I test neuropsicologici di 2° livello permettono un’ulteriore caratterizzazione dello stato di malattia. Necessaria l’esecuzione di esami di laboratorio (emocromo, funzionalità tiroidea, epatica e renale, acido folico, vit. B12, sierologia per lue, dosaggio di metalli pesanti (come piombo e mercurio) al fine di escludere cause secondarie. Indicatore oggettivo nelle prime fasi di malattia è l’analisi del liquido cerebrospinale per la ricerca di β-amiloide o di proteina Tau. Altre sofisticate tecniche sono: la ricerca della beta-amiloide-42 e della proteina Tau nel liquor; la somministrazione del tracciante per le placche di beta amiloide (PIB) che può essere usato in immagini PET. Un recente studio ha mostrato promettenti risultati nel discriminare precocemente i malati di Alzheimer con l’analisi del sangue p-tau217. La diagnosi clinica può essere confermata con biopsia ed analisi istologica del cervello post-mortem.

Quali sono le possibili terapie farmacologiche?

Attualmente i farmaci a disposizione non fanno miracoli, potendo comunque dare effetti benefici sui sintomi e rallentare il decorso della patologia. Tra questi abbiamo: gli inibitori dell’acetilcolinesterasi (es.: donepezil, rivastigmina, galantamina), antagonisti dei recettori glutamatergici (es.: memantina). Un recente studio ha mostrato il potenziale terapeutico in vitro della vitamina D associato alla curcumina. Diversi gli studi riguardanti il vaccino, che rappresenta la sfida in termini di prevenzione. Tra le novità, un anticorpo monoclonale, l’aducanumab, in fase di sviluppo diretto alle placche amiloidi. Un recente studio ha suggerito che lo scambio plasmatico (PE) con la sostituzione dell’albumina può risultare efficace per rallentare i sintomi della malattia di Alzheimer. Essenziale è non trascurare l’approccio occupazionale e riabilitativo cognitivo. A riguardo, i centri diurni territoriali permettono di attuare un percorso riabilitativo-risocializzante, di aiuto anche per i caregiver, spesso disorientati e stressati nella cura di un familiare così complesso.